解讀地址

各縣（市、區）醫保局，教育局，公安局，民政局，財政局，人力社保局，衛生健康局，稅務局，金融監管支局：

為貫徹落實國務院辦公廳印發《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發〔2024〕38號）、浙江省醫療保障局等九部門聯合印發《關于印發健全基本醫療保險參保長效機制的實施意見的通知》（浙醫保聯發〔2024〕19號）文件精神，結合麗水實際，我們制定了《關于健全基本醫療保險參保長效機制的實施方案》，經市政府同意，現印發給你們，請遵照執行。

麗水市醫療保障局                                  麗水市教育局

麗水市公安局                                      麗水市民政局

麗水市財政局                        麗水市衛生健康委員會

國家稅務總局麗水市稅務局   麗水市人力資源和社會保障局

國家金融監督管理總局麗水監管分局

2025年5月29日

關于健全基本醫療保險參保長效機制的實施方案

為適應人口老齡化、就業形態多樣化帶來的參保需求變化，進一步健全我市基本醫保參保長效機制，鞏固和擴大參保覆蓋面，夯實多層次、共富型醫療保障制度體系基礎，根據《國務院辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發〔2024〕38號）、《浙江省醫療保障局等九部門關于印發健全基本醫療保險參保長效機制的實施意見的通知》(浙醫保聯發〔2024〕19號)文件規定，結合我市實際制定本方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大、黨的二十屆三中全會和省市委全會精神，堅持以人民為中心的發展思想，深入實施全民參保計劃，健全參保長效機制，堅持依法參保、應保盡保，盡力而為、量力而行，通過分類精準施策、完善待遇政策、強化激勵約束、提升服務質量，在高質量發展中增進民生福祉，切實解決好群眾看病就醫的后顧之憂。

二、完善政策措施

（一）完善基本醫保參保政策。

1.非本市戶籍新生兒憑出生醫學證明和父母一方本地戶口簿或本地居住證參保城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）。非本市戶籍學齡前兒童可憑父母一方本地戶口簿或本地居住證參保居民醫保。鼓勵中小學生、高校學生在就讀地參保居民醫保，落實學生依法參加基本醫保制度的權利和義務。

2.非本市戶籍的靈活就業人員、農民工、新就業形態人員在本市就業登記后，可參保城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）。

（二）完善職工基本醫保政策。

1.參保人員達到法定退休年齡時，繳納職工醫保費的年限累計滿20年，可按規定辦理退休手續后享受退休人員醫療保險待遇，省內視同繳費年限實行跨統籌區互認。

2.在省內辦理職工養老退休手續的人員，如職工醫保最后參保地與養老退休地不同的，可選擇在省內職工醫保實際繳費年限最長的參保地歸集，并按規定辦理享受職工醫保退休人員待遇手續。

3.在省外辦理職工養老退休的人員，如退休前職工醫保最后參保地為市內，可在最后參保地按規定辦理享受職工醫保退休人員待遇手續。其中，在省內繳費未滿10年的，可選擇一次性補繳或延期繳納至滿10年。養老保險需要延期繳納的人員，如在戶籍地有職工醫保繳費記錄的，可選擇在戶籍地或職工醫保最后參保地按規定辦理享受職工醫保退休人員待遇手續。

（三）完善居民基本醫保政策。

1.建立居民醫保參保人員連續繳費、統籌基金零報銷的激勵機制。自2025年起，對連續參加居民醫保滿4年的參保人員，之后每連續參保1年，提高大病保險最高支付限額5000元。對當年統籌基金零報銷的參保人員，次年提高大病保險最高支付限額5000元。兩項激勵累計提高總額度不超過統籌地區大病保險原封頂線的20%。參保人員發生大病報銷并使用獎勵額度后，累計零報銷激勵額度清零。斷保之后再次參保的，連續參保年數重新計算。激勵待遇在次年1月1日調整。

2.明確居民醫保待遇等待期規則。自2025年起，除新生兒、醫療救助對象等特殊群體外，未在集中參保期參保繳費的居民，繳費未中斷的，設置參保后固定待遇等待期3個月；繳費中斷的，每多斷繳1年，在固定待遇等待期基礎上增加變動待遇等待期1個月。跨年度、跨制度轉換參保關系，且中斷繳費4個月及以上的視為未連續參保，待遇等待期參照前述規定執行且累計計算。職工醫保參保中斷3個月內轉入人員、部隊轉業（復員）轉入戶籍或取得學籍次月起3個月內人員、取得本市戶籍、居住證、全日制學籍，刑滿釋放等符合參保資格3個月內人員，因醫保關系轉移接續等原因辦理參保手續的，不設固定待遇等待期，自參保繳費次月起享受居民醫保待遇。

3.建立居民醫保待遇等待期修復機制。居民在參保繳費的同時，可通過補繳未參保年度保費修復變動待遇等待期，每多繳納1年，可減少1個月變動待遇等待期；其中，連續斷繳4年及以上的，可修復至等待期6個月。修復繳費標準參照當年參保地個人繳費標準，由稅務部門負責征收。

三、健全參保機制

（一）加強基本醫保參保宣傳。開展常態化醫保政策宣傳，依托傳統媒體和新媒體創新宣傳形式，普及醫療保險互助共濟、責任共擔、共建共享的理念。在參保征繳期開展集中宣傳活動，組建參保宣傳動員隊伍，實現醫保政策宣傳進“點”、進“屏”、進“單”、進“區”、進“圈”。依托“百名醫保干部進基層”活動，深入基層為群眾提供服務，提高群眾對醫保政策的知曉度和對醫保工作的滿意度。

（二）加強參保基礎信息管理。依托國家全民參保數據庫和各地“參保基層服務平臺”，完善基本醫?！耙蝗艘粰n”參保數據庫建設。通過公安、民政、人社、醫保、稅務等部門數據共享，及時掌握全市常住人口、戶籍人口、參保人員、未參保人員、醫療救助對象信息變動情況，進一步加強參保繳費人員基礎信息的采集和數據共享，為參保繳費工作做好數據支撐。

（三）進一步擴大委托扣繳保費覆蓋面。各縣（市、區）醫保部門要會同稅務部門進一步強化居民醫保保費征繳工作，積極引導參保人簽訂銀行繳費協議，擴大銀行批量扣繳保費覆蓋面。對已簽訂協議但扣繳不成功的參保人員，做好原因分析，提供精準服務，提升銀行扣款繳費成功率，為集中征繳期動員工作打下扎實基礎。

（四）強化基本醫保參保風險防范。各縣（市、區）醫保部門、稅務部門要會同基層進一步做好居民醫保參保繳費各環節的風險防控工作。加強參保征繳政策業務培訓、明確工作要求、壓實管理責任，原則上不得以向參保人收取現金代為參保的方式開展參保動員工作，有效防范參保資金挪用、截留風險。建立健全參保征繳事后監督機制，積極探索在每年度征繳期結束后通過第三方審計或抽樣回訪等方式，對未參保人員進行確認核實，做好風險防范。

四、提升服務能力

（一）深化雷鋒式醫保服務。深入推進醫保經辦服務“即時辦”、“網上辦”、“掌上辦”、“上門辦”、“就近辦”、“誠信辦”、“聚合辦”、“流動辦”等“八個辦”，發揮“市-縣-鄉-村”四位一體醫保體系優勢，加強戶籍地與常住地的配合，共同落實參保擴面工作。逐戶調查核實人戶分離的應參保未參保人員，重點關注“漏?！薄安槐！爆F象，持續做好重復參保治理，優化新增參保登記，提升參保質量。

（二）強化部門協同服務。醫保、稅務部門要豐富參保繳費方式，拓展個人繳費及納入醫保結算的醫藥費用查詢渠道，為參保人員提供線上線下多樣化、便捷化的參保繳費等服務。教育部門及各有關高校要為學生參保提供便利，配合屬地醫療保障部門做好參保宣傳服務，為學生參保繳費提供便捷服務。

（三）切實改善就醫體驗。持續提升醫保服務便捷性、可及性和定點機構服務規范性，改善就醫體驗。按照“全面貫通、提質增效、便民利民”的原則，推進村衛生室智慧醫?；ヂ摶ネā皯采w盡覆蓋”；推廣醫保碼應用，推動云藥房建設，提升就醫購藥便捷度；加強定點醫藥機構監管，加大對欺詐騙保等違法違規行為的整治力度，減輕群眾醫藥費用負擔，確保醫?；鹂沙掷m運行。

五、保障措施

（一）加強組織領導。

各地要高度重視，建立健全部門聯動協調機制，落實參保擴面工作屬地責任，注意工作方式方法，避免增加基層負擔。統籌考慮常住人口規模、新業態變化等因素，科學制定參保擴面方案。各有關部門要強化系統聯動，同向發力，扎實推進參保擴面工作。

（二）明確部門職責。

醫保部門統籌做好參保長效機制建設，規范并合理調整有關政策，加強醫保基金收支、使用管理和參保經辦服務。

教育部門加強中小學生、高校學生居民醫保參保工作協同與數據共享。

公安部門配合做好參保人員信息與人口信息數據比對。

財政部門按職責對基本醫?；鸬氖罩А⒐芾砬闆r實施監督，審核匯總編制基本醫保基金預決算草案，按規定及時落實各級財政補助資金和經費保障政策。

衛健部門強化醫療資源布局規劃，優化醫療資源配置，加強醫療機構行為監管，協同推動醫療費用增速與經濟社會發展水平、醫?；疬\行和群眾承受能力相適應。

人社、醫保、稅務等部門協同做好參保登記、保費征收和社會保險業務協同聯動，及時回傳繳費信息。

民政、醫保等部門積極動員，引導社會力量參與醫療救助相關活動。

金融監管部門積極推動商業保險協同發展，支持醫保商保“雙平臺一通道”建設，完善多層次醫療保障體系。

本實施方案自發文之日起執行，之前規定與本規定不一致的，以本規定為準；國家、省有新規定的，從其規定。

麗水市醫療保障局等九部門關于印發健全基本醫療保險參保長效機制的實施方案的通知.wps

麗水市醫療保障局等九部門關于印發健全基本醫療保險參保長效機制的實施方案的通知.pdf