各縣（市、區）醫療保障局、民政局：

現將《麗水市政策性長期護理保險失能評估管理辦法（試行）》印發給你們，請貫徹執行。

麗水市醫療保障局                麗水市民政局

2024年7月12日

麗水市政策性長期護理保險失能評估管理辦法（試行）

根據《麗水市人民政府辦公室關于印發麗水市構建多層次長期護理保障體系實施方案的通知》（麗政辦發〔2024〕31號）、《麗水市人民政府辦公室關于印發麗水市政策性長期護理保險實施方案的通知》（麗政辦發〔2024〕34號）文件規定，為規范政策性長期護理保險（以下簡稱長期護理保險）失能評估管理，確保失能評估工作規范開展，制定本辦法。

一、總則

本辦法適用于麗水市范圍內申請享受長期護理保險待遇的失能等級評估工作。失能等級評估是依據國家和省級有關標準評定參保人員喪失生活自理能力程度的技術性工作，不屬于具體行政行為。失能等級程度分為輕度失能、中度失能和重度失能，其中重度失能等級評定分為重度Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級共3個等級，長期護理保險參保人員申請享受長期護理保險待遇的，須經過失能等級評估。

失能等級評估工作實行統一的評估標準和方法，應遵循客觀、公平、公正、透明等原則，依規獨立進行，不受行政機關、社會團體、企業和個人的干涉，接受社會監督。尊重和保護被評估對象的個人隱私，未經評估對象或其法定監護人許可，不得泄露被評估對象相關信息和資料。

各級醫保部門負責轄區范圍內長期護理責任失能評估工作，由醫保經辦機構組織人員按規定做好失能等級評估日常經辦管理等工作，并在條件成熟的情況下積極探索委托第三方機構開展失能評估等機制。民政、財政、衛生健康、殘聯等部門按照各自職能開展相關工作。

二、評估資質

（一）設立失能評估委員會

市級及各縣（市、區）設立由醫療保障、衛生健康、民政、殘聯等部門主管人員及醫療衛生、勞動鑒定、健康保險等領域專家組成的長期護理保險失能評估委員會（以下簡稱評估委員會），評估委員會辦公室設在各地醫療保障行政部門，指導失能等級評估工作。評估委員會、醫保經辦機構職責分工如下：

1.評估委員會工作職責：

（1）貫徹執行國家、省、市長期護理保險的有關政策；

（2）指導經辦機構制定失能等級評估方案及相關流程；

（3）法律、法規、規章規定的其他失能等級評估事項。

2.醫保經辦機構工作職責：

（1）組織開展失能等級評估工作，作出評估等級結論并公示結果；

（2）建立失能等級評估專家庫；

（3）建立失能等級評估專家考核機制，負責失能等級評估專家庫成員的培訓、考核和日常管理；

（4）提供失能等級評估咨詢服務；

（5）對作出的評估結果進行稽核檢查；

（6）評估委員會交辦的其他工作。

（二）組建失能等級評估專家庫

各縣（市、區）組建失能等級評估專家庫負責開展失能等級評估具體工作。失能等級評估專家庫分為評估員庫和評定專家庫，評估員是指為失能人員進行初次評估、狀態變更評估的人員，評定專家是指對有異議的初次評定結論進行復查評定的專業人員。具體要求如下：

1.資質條件。失能等級評估專家庫成員應具備以下資質條件：

（1）具有良好的職業道德和較高的業務水平，在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律、遵紀守法；

（2）身體健康，且具有較強的溝通能力，能獨立勝任現場失能等級評估工作，評估員年齡應在25-65周歲，評定專家年齡原則上不大于65周歲；

（3）評估員應由醫保定點醫療機構臨床科室執業5年及以上或者基層醫療機構任職的家庭簽約團隊醫護人員中具有中級及以上職稱醫師和具有護師職稱的護理人員；

（4）評定專家應由在二級及以上醫保定點醫療機構康復科、老年科、神經內科、神經外科、骨科和精神科等臨床科室執業10年以上，并具有副高及以上職稱的醫、技、護專家擔任。

2.管理要求。建立專家庫準入及退出機制。鼓勵醫保定點醫療機構中相關科室醫護人員報名參與，經所在單位推薦同意，通過評估委員會組織的失能等級評估培訓和考核后，分別納入評估員庫和評定專家庫。失能等級評估專家庫實行信息化管理，專家庫人員信息應統一納入失能等級評估系統管理，未納入信息化管理的人員不得從事長期護理保險評估工作。評估員和評定專家應當客觀、公正、獨立地開展評估評定工作，與申請人有親屬或利害關系的，應當申請回避。

三、評估標準

政策性長期護理保險失能等級評估按照《長期護理保障失能等級評估規范》執行。長期護理保險失能等級評估標準包含被評估人員的基本情況、日常生活活動能力、認知能力、感知覺與溝通能力等內容。

四、評估流程

失能等級評估分為初次評估、復查評定、狀態變更評估和稽核評估。失能等級評估按照自評、提交申請、材料審核、信息采集、等級評估、結果公示和結論下達等程序進行，原則上由重度失能人員常住地醫保經辦機構受理和組織評估。

（一）初次評估流程

1.申請評估。參保人員因年老、疾病、傷殘等原因長期處于失能狀態的，由本人或本人法定監護人、近親屬（以下簡稱代理人）對照自評表進行自評，自評符合要求的方可正式提出失能等級評估申請。醫保經辦機構負責制定失能等級評估業務流程，明確業務辦理申請渠道、所需材料、辦理時間等事項，并向社會公布。參保人員申請失能等級評估應符合下列條件：

（1）長期護理保險在保并處于待遇享受期的；

（2）因疾病、傷殘等導致失能，經過不少于6個月治療的；

（3）參保人員自評符合要求的。

參保人員申請失能等級評估，由本人或代理人提出申請，按流程要求提交相關材料。

2.材料審核。收到失能等級評估申請后，醫保經辦機構對申請人提交的材料進行審核，申請資料完整的，錄入長期護理保險管理系統；申請資料不完整的，應當一次性告知申請人需要補齊的材料。申請人有下列情形之一的，不符合失能等級評估條件：

（1）未參加麗水市基本醫療保險的或未按規定繳納麗水市基本醫療保險費的，或在待遇等待期內的；

（2）因疾病、傷殘等導致失能，喪失生活自理能力持續不足6個月的；

（3）提供虛假材料的；

（4）因工傷或第三方等原因且申請人無責導致失能的；

（5）距上次長期護理保險最終評定或上次評估終止未滿6個月的；

（6）其他不符合失能等級評定條件的。

3.信息采集。

申請人符合失能等級評估申請條件的，醫保經辦機構隨機抽取評估員或評定專家，并指派1名工作人員組成評估信息采集小組，向申請人預約后組織開展現場評估信息采集工作。

評估員或評定專家現場采集信息時，全程視頻錄像。要求至少1名申請人的監護人或直系親屬在場；無明確的監護人、直系親屬或監護人、直系親屬不配合到場的，應當有當地基層組織的相關工作人員在場。評估工作人員應當做好評估信息采集全過程的監督和情況記錄、相關視頻影像和問詢記錄等，做好相關材料的歸檔管理工作。

4.等級評估。評估員或評定專家應根據評估操作規范據實填寫失能等級評估表，采集完成由雙方簽字確認，并負責將現場采集的評估情況和評估表內容等信息錄入長期護理保險管理系統，由信息系統自動生成評估報告。

5.結果公示及送達。醫保經辦機構原則上應在受理申請后30日內出具失能等級評估報告。其中，對達到長期護理保險保障范圍失能等級的，自評估報告出具當月在網站、被評估人居住地社區（村）進行公示，公示期3天，經公示無異議的，作出評定結論。評定結論確定后通過書面、電子、電話等形式送達至申請人或代理人。

醫保經辦機構監管部門定期歸檔的評估材料、相關視頻影像進行稽核檢查，相關結果納入考核。

（二）復核評估流程

有下列情形的，可以按規定申請復查評定：

1.申請人或代理人對評定結論有異議的，可自收到評定結論的5個工作日內向常住地所在醫保經辦機構提出復查評定申請，并按復查評定要求攜帶相關資料到醫保經辦機構進行審核，經審核同意后，在10個工作日內對參保人員進行復查評定；

2.經公示對評估結果有異議的第三人，可在公示期內向醫療保障部門、醫保經辦機構通過郵件、信件等方式進行舉報。醫保經辦機構經調查情況屬實的，在公示期滿后10個工作日內組織復查評定。

參保人員應當按照要求配合做好復查評定工作，拒不配合的，暫緩或取消享受長期護理待遇。復查評定工作由評定專家具體負責，復評結論為最終結論，復查評估報告不再公示，復查評定結論作出之日起5個工作日內送達至申請人。

（三）評估終止

因不可抗力因素造成本次失能等級評估工作無法完成的，評估工作終止。有以下情形之一的，當次評估終止：

1.當次評定中止時間超過3個月的；

2.拒不進行失能等級評定醫學檢查和診斷的；

3.無正當理由不接受復查評估的；

4.在評定結論作出前，申請人死亡的；

5.申請人或代理人提交虛假資料及信息的。

若因申請人或代理人提交虛假資料及信息導致評估終止的，該申請人一年內不得再次申請。

（四）變更評估

已評定為重度失能標準的人員，可在上次評定結論作出滿6個月后（其中申請降低等級的可隨時提出），根據身體情況提出狀態變更評估申請，醫保經辦機構應及時組織失能等級評估，評估流程、評估規則與初次評估相同。

（五）稽核評估

建立長期護理保險待遇核查機制，在定期巡查過程中發現可能存在失能等級變化等情況，醫保經辦機構可主動發起對享受待遇人員的失能程度和生存狀況進行核查。經核查失能等級發生變化或不符合長期護理待遇享受條件的，可啟動稽核評估，并根據稽核評定結論相應調整或終止其長期護理待遇?；嗽u估流程、評估規則與初次評估相同。

（六）待遇享受

經失能等級評估符合待遇享受條件的失能參保人員，自評定結論下達的次月起按規定享受長期護理待遇。參保人員發生下列情形的，長期護理待遇按以下辦法執行：

1.參保人經稽核評估或復查評定，不符合長期護理保險保障范圍的失能等級，從次日終止享受長期護理待遇。

2.失能等級情況發生變化的，經申請評定為符合長期護理保險保障范圍的失能等級，從評定結論下達的次月起按照新的失能等級享受長期護理待遇。

3.失能人員死亡的，從次日起終止享受長期護理相關待遇。

（七）信息共享

民政部門按規范組織開展的老年人能力評估結果，可作為醫保經辦機構認定失能等級的基礎，由醫保經辦機構按規定進一步審核把關，確認后享受長期護理保險待遇。探索建立評估數據共享機制，在確保評估對象個人信息等數據安全的前提下，相關部門定期溝通調度，實現評估數據共享。

五、評估管理

參保人員的初次評估費、符合規定的失能等級復評費用、狀態變更評估費、稽核評估費可從長期護理保險基金中列支。參保人員對評估結果有異議并申請復查評定的，若失能等級復評結果符合長期護理保險待遇享受條件的，則失能評估費由長期護理保險基金支付，若失能等級復評結果與初次評估保持一致，則失能評估費由參保人員承擔。

試行階段，初次評估費、狀態變更評估費、稽核評估費標準暫定為150元/人、復查評定費標準暫定為220元/人，今后可根據當地經濟發展水平進行調整。

六、監督管理

醫保經辦機構應加強對定點評估機構評估服務協議履行情況的日常核查；建立社會調查機制，加強對失能人員和評估過程的走訪、調查；建立評估專家績效評估機制，強化對評估員和評定專家失能等級評估評定工作的監督，將評定結論一致率、及時性等指標納入其績效評估范圍。

長期護理保險失能等級評估工作接受社會和群眾監督，任何組織和個人有權對長期護理保險失能等級評定中的違法行為進行舉報投訴。

七、法律責任

1.參保人員或其他個人在長期護理保險失能等級評估過程中，存在隱瞞真實情況、偽造變造病史等情況及其他違規行為，取得享受長期護理待遇資格，評估結論無效，造成長期護理基金損失的，對長期護理基金已支付的費用予以追回，并按相關法律法規規定處理，按規定列入個人誠信等級管理。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

2.長期護理保險協議定點護理機構應及時掌握護理對象的失能狀態，對失能狀態變化的應及時通知參保人或者對接醫保經辦機構申請復評，造成長期護理基金損失的，按協議管理辦法及相關法律法規規定處理。

3.參與長期護理保險失能等級評定工作的各級醫療保障行政部門、醫保經辦機構相關工作人員，在從事或者組織長期護理保險失能等級評定時，有下列行為之一的，由醫療保障行政部門責令改正，其中評定員、評定專家有下列行為之一，不再從事長期護理保險失能等級評定工作，并納入醫保信用體系監管；構成犯罪的，移送司法機關追究刑事責任：

（1）未按規定程序進行評定的；

（2）提供虛假評定信息或評定意見的；

（3）擅自篡改長期護理保險失能等級評定結論的；

（4）利用職務之便非法收受當事人財物的；

（5）有違反法律法規和本辦法規定的其他行為的。

八、其他

本通知自印發之日起施行。