序號

事項代碼

事項名稱/違法行為

法律依據

裁量階次

適用條件

具體標準

裁量來源

1

330236001000

醫療保障經辦機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的

《中華人民共和國社會保險法》第八十七條社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格?！夺t療保障基金使用監督管理條例》第三十七條醫療保障經辦機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

/

騙取醫療保障基金支出低于6000元的

處騙取金額2倍的罰款

《浙江省醫療保障行政處罰裁量基準》序號1

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騙取醫療保障基金支出6000元以上10萬元以下的

處騙取金額3倍的罰款

/

騙取醫療保障基金支出高于10萬元且在50萬元以下的

處騙取金額4倍的罰款

/

騙取醫療保障基金支出高于50萬元的

處騙取金額5倍的罰款

2

330236001000

定點醫藥機構誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；虛構醫藥服務項目；其他騙取醫療保障基金支出的行為的。定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施分解住院、掛床住院；違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；重復收費、超標準收費、分解項目收費；串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；造成醫療保障基金損失的其他違法行為的

《中華人民共和國社會保險法》第八十七條社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格?！夺t療保障基金使用監督管理條例》第四十條（一）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；（三）虛構醫藥服務項目；（四）其他騙取醫療保障基金支出的行為。定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施了本條例第三十八條規定行為之一，造成醫療保障基金損失的，按照本條規定處理。

/

騙取醫療保障基金支出低于6000元的

處騙取金額2倍的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務

《浙江省醫療保障行政處罰裁量基準》序號3

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騙取醫療保障基金支出6000元以上10萬元以下的

處騙取金額3倍的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門9個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務

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騙取醫療保障基金支出高于10萬元且在50萬元以下的

處騙取金額4倍的罰款;責令定點醫藥機構暫停相關責任部門12個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務

/

騙取醫療保障基金支出高于50萬元的

處騙取金額5倍的罰款;由經辦機構解除醫保服務協議

3

330236001000

個人將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；重復享受醫療保障待遇；利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益

《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條　個人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月：（一）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；（二）重復享受醫療保障待遇；（三）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

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造成基金損失低于1萬元的

經辦機構暫停醫療費用聯網結算3個月

《浙江省醫療保障行政處罰裁量基準》序號5

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造成基金損失1萬元以上10萬元以下的

經辦機構暫停醫療費用聯網結算6個月

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造成基金損失高于10萬元且在50萬元以下的

經辦機構暫停醫療費用聯網結算9個月

/

造成基金損失高于50萬元的

經辦機構暫停醫療費用聯網結算12個月

4

330236001000

個人以騙取醫療保障基金為目的，實施下列行為之一，造成醫療保障基金損失的：將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；重復享受醫療保障待遇；利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出

《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條　個人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月：（一）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；（二）重復享受醫療保障待遇；（三）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

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騙取醫療保障基金支出低于6000元的

處騙取金額2倍的罰款，經辦機構暫停醫療費用聯網結算3個月

《浙江省醫療保障行政處罰裁量基準》序號6

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騙取醫療保障基金支出6000元以上10萬元以下

處騙取金額3倍的罰款，經辦機構暫停醫療費用聯網結算6個月

/

騙取醫療保障基金支出高于10萬元且在50萬元以下

處騙取金額4倍的罰款,經辦機構暫停醫療費用聯網結算9個月

/

騙取醫療保障基金支出高于50萬元的

處騙取金額5倍的罰款,經辦機構暫停醫療費用聯網結算12個月

5

330236001000

定點醫藥機構以外的單位或者個人，協助他人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險待遇的

《浙江省醫療保障條例》第五十五條定點醫藥機構以外的單位或者個人，協助他人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險待遇的，由醫療保障主管部門責令改正，對單位處騙取金額一倍以上三倍以下罰款，對個人處一千元以上一萬元以下罰款。

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騙取醫療保障基金支出低于6000元的

對單位處騙取金額1倍罰款；對個人處1000元罰款

《浙江省醫療保障行政處罰裁量基準》序號9

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騙取醫療保障基金支出6000元以上10萬元以下的

對單位處騙取金額1.5倍罰款；對個人處3000元罰款

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騙取醫療保障基金支出高于10萬元且在50萬元以下的

對單位處騙取金額2倍罰款;對個人處5000元罰款

/

騙取醫療保障基金支出高于50萬元的

對單位處騙取金額3倍罰款；對個人處10000元罰款

6

330236002000

用人單位不辦理醫療保險登記，經責令限期改正，逾期不改正的

《中華人民共和國社會保險法》第八十四條用人單位不辦理社會保險登記的，由社會保險行政部門責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款。

/

逾期不辦理醫療保險登記低于30日的

處應繳醫療保險費數額1倍罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處500元罰款

《浙江省醫療保障行政處罰裁量基準》序號8

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逾期不辦理醫療保險登記30日以上60日以下的

處應繳醫療保險費數額1.5倍罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處1000元罰款

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逾期不辦理醫療保險登記高于60日且在90日以下的

處應繳醫療保險費數額2倍罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處2000元罰款

/

逾期不辦理醫療保險登記高于90日的

處應繳醫療保險費數額3倍罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處3000元罰款

7

330236003000

采取虛報、隱瞞偽造等手段，騙取醫療救助資金的

《社會救助暫行辦法》第六十八條采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取社會救助資金、物資或者服務的，由有關部門決定停止社會救助，責令退回非法獲取的救助資金、物資，可以處非法獲取的救助款額或者物資價值1倍以上3倍以下的罰款；構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰。

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騙取醫療救助資金低于6000元的

處騙取醫療救助資金1倍罰款

《浙江省醫療保障行政處罰裁量基準》序號7

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騙取醫療救助資金6000元以上10萬元以下的

處騙取醫療救助資金2倍罰款

/

騙取醫療救助資金高于10萬元的

處騙取醫療救助資金3倍罰款

8

330236006000

定點醫藥機構未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作；未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據；未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息；除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務；拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況的

《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十九條定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：（一）未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作；（二）未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；（三）未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據；（四）未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；（五）未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息；（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務；（七）拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。

/

具有一種前述情形，責令改正拒不改正的

處1萬元罰款

《浙江省醫療保障行政處罰裁量基準》序號4

/

具有二種前述情形，責令改正拒不改正的

處2萬元罰款

/

具有三種前述情形，責令改正拒不改正的

處3萬元罰款

/

具有四種以上前述情形，責令改正拒不改正的

處5萬元罰款

9

330236006000

（一）未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障 基金使用管理工作；（二）未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記 錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等 資料；（三）未按照規定通過醫療保障信息系 統傳送醫療保障基金使用有關數據；（四）未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；（五）未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息； （六）除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障 基金支付范圍以外的醫藥服務；（七）拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。

《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十九條定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：（一）未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作；（二）未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；（三）未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據；（四）未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；（五）未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息；（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務；（七）拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。

輕微違法不予處罰

同時符合下列條件： 1.責令改正后及時改正； 2.沒有造成危害后果。

/

《浙江省醫療保障輕微違法行為不予處罰事項清單（試行）》

10

330236007000

定點醫藥機構存在分解住院、掛床住院；違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；重復收費、超標準收費、分解項目收費；串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算的行為以及其他造成醫療保障基金損失違法行為的

《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：（一）分解住院、掛床住院；（二）違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；（四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；（五）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；（六）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；（七）造成醫療保障基金損失的其他違法行為。

/

基金損失占該醫藥機構違法行為發生月至終止月期間醫?；饝Ц犊傤~的比例低于千分之三的

處基金損失1倍的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務

《浙江省醫療保障行政處罰裁量基準》序號2

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基金損失占該醫藥機構違法行為發生月至終止月期間醫保基金應支付總額的比例在千分之三以上千分之五以下的

處基金損失1.2倍的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門8個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務

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基金損失占該醫藥機構違法行為發生月至終止月期間醫?；饝Ц犊傤~的比例高于千分之五且在千分之十以下的

處基金損失1.6倍的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門10個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務

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基金損失占該醫藥機構違法行為發生月至終止月期間醫?；饝Ц犊傤~的比例高于千分之十的

處基金損失2倍的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門12個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務