各縣（市、區）醫療保障局、民政局、衛生健康局、殘疾人聯合會：

現將《麗水市“浙里惠民保”長期護理責任定點護理服務機構管理辦法（試行）》印發給你們，請貫徹執行。

麗水市醫療保障局   麗水市民政局

麗水市衛生健康委員會        麗水市殘疾人聯合會

2023年2月8日

麗水市“浙里惠民?！遍L期護理責任定點護理服務機構管理辦法（試行）

第一章  總  則

第一條  為進一步推進我市長期護理責任工作，規范長期護理責任定點護理服務機構管理，保障失能人員的基本護理需求，根據《麗水市人民政府辦公室關于印發在麗水市“浙里惠民?！敝性鲈O長期護理責任試點工作方案的通知》（麗政辦發〔2022〕69號）文件規定，制定本辦法。

第二條本辦法所稱的長期護理責任定點護理服務機構（簡稱定點護理機構），是指依法成立具有法人資質的，能開展長期護理服務的，經綜合評估后與醫療保障經辦機構（簡稱經辦機構）和承保長期護理責任的商業保險機構（簡稱承保機構）簽訂《麗水市長期護理責任定點護理機構服務協議書》，為長期失能人員提供基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理服務的養老機構、醫療機構、殘疾人托養機構、其他符合長期護理服務條件的企業或社會組織等。

第三條  醫療保障行政部門負責定點護理機構管理的政策制定、統籌規劃、組織實施以及監督管理等工作。

經辦機構和承保機構共同做好養老機構、醫療機構、殘疾人托養機構、其他符合長期護理服務條件的企業或社會組織的長期護理定點服務協議管理工作，并承擔相應的經辦管理職責。其中,經辦機構主要負責指導、監督承保機構開展工作。承保機構負責做好定點護理機構的申請受理、查勘、簽約、待遇審核、結算、支付、考核、指導、巡查監管等日常管理服務工作。

第四條 定點護理機構確定和管理應堅持以下原則：

（一）布局合理，擇優納入。以失能人員的護理需求為中心，建立涵蓋城鄉，滿足機構、社區、居家護理需求的定點護理服務機構網，鼓勵機構向社區和居家服務延伸；

（二）公平競爭，多方參與。鼓勵各類服務機構公平競爭，支持社會力量參與長期護理責任服務，促進服務資源的優化配置，提高資源使用效率；

（三）協議管理，強化監督。通過定點護理服務協議約定服務要求、違約責任。強化日常監管，建立動態調整機制，按照嚴進寬出的原則，對業務管理不規范的護理機構，可暫停履行協議，對嚴重違規行為作解除協議。

第二章  定點條件

第五條  定點護理機構應具備的條件：

（一）遵守國家、省、市有關法律法規和政策規定，建立完善的內部管理制度，能確保護理服務質量。規范經營，近一年內（不足一年的自開業以來）無違法違規行為受到有關行政部門處罰。

（二）設置合理的長期護理服務區域，基本設施配備齊全。定點護理機構開設護理服務床位的，床位數原則上不低于20張。

鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心床位數原則上不低于10張。

（三）建立規范的管理制度（財務管理、信息管理和業務管理制度等），開設符合財務制度規定的結算賬戶，具備相應條件的信息管理系統。

（四）專業護理服務人員應通過老年照料、醫院護理等職業培訓，人員配備原則上應滿足以下條件之一：

1.配備專業護理服務人員不少于8人。

2.提供機構護理服務的，根據實際入住床位數按不低于1:3.5的比例配置護理服務人員。

工作人員應依法參加社會保險，執業注冊的醫學專業技術人員原則上應于申請日期前在本單位連續參加社會保險一個月及以上，異地參?；蛲诵萑藛T需提供相關依據。

今后年度根據試行情況和實際管理需要，適時調整定點準入條件，具體另行發文明確。

第六條 申請成為定點護理機構，應提供以下書面材料：

（一）《麗水市長期護理責任定點護理服務機構申請表》 （見附件）一式3份；

（二）醫療機構提供《醫療機構執業許可證》正、副本復印件；養老機構提供《養老機構設立許可證》正、副本原件和復印件或備案證明；

（三）非營利性機構提供《事業單位法人證書》或《民辦非企業單位登記證書》的正、副本原件和復印件，營利性機構提供《營業執照》的正、副本原件和復印件；

（四）業務用房產權證明或租賃合同原件和復印件，營業用房平面圖（注明面積、功能區分）；

（五）醫療機構提供主管部門同意設立長期護理區域或病區（病房）的相關文件以及護理床位張數資料；養老機構提供床位張數資料；

（六）近一年度財務報表、主營業務開展情況表（不足一年的，提供自開業以來的報表）；

（七）提供工作人員名冊以及醫護人員的資格證書、執業證書、職稱證書、勞動合同復印件等；

（八）內部各項管理制度清單、主要護理服務項目清單、護理收費標準清單、護理服務設備清單、計算機及網絡設備清單。

第三章   定點流程

第七條  經辦機構和承保機構遵循公開、公平、公正原則，按照下列流程共同做好定點護理機構的長期護理定點服務協議管理工作：

（一）受理申請。符合條件的護理機構，可向承保機構提出申請，填寫《麗水市長期護理責任定點護理機構申請書》。承保機構接收到申請材料后,材料不齊或者不符合要求的，一次性書面或電話告知申請人需補正的材料。申請單位應在5個工作日內補正材料，逾期不補齊的視為撤回申請。

（二）復核查勘。承保機構自收到申請單位提交的全部書面材料后，應在1個工作日內將申請材料提交到所在轄區經辦機構復核，經辦機構在10個工作日內會同承保機構組織開展實地查勘證件、人員、設備、制度、計算機等方面，是否與提交的申請材料一致，是否符合定點條件。

（三）組織評審。經辦機構與承保機構定期組織專家開展評估審定工作。自受理材料齊全后到出具評估審定結果，時間不超過1個月。對經評審擬納入協議管理護理機構名單進行公示，公示期為3天。公示期滿無異議的，確定為擬簽約單位。

（四）簽約。經公示通過后，經辦機構、承保機構與申請單位共同簽訂長期護理定點服務協議并報市醫療保障行政部門備案。因申請單位原因在公示期結束后一個月內未能簽訂《服務協議書》的需重新發起定點護理機構申請流程。申請單位在簽約前應做如下準備工作：

1.參加承保機構組織的長期護理知識培訓，相關工作人員應熟悉相關政策并通過承保機構組織的測試；

2.建立規范的長期護理責任內部管理制度和財務制度，建立內部業務核算制度；

3.配備適應長期護理責任結算、監管、服務等要求的信息系統,完成與長期護理責任信息系統聯調測試，并通過驗收。

（五）公布。承保機構應定期向社會公布定點護理機構名單。

第八條 申請機構有下列情形之一的，承保機構將不予以受理定點護理機構協議管理申請：

（一）解除定點服務協議未滿3年或解除定點服務協議后未及時足額退回違規發生的相關費用的；

（二）經年度考核被認定為不合格后，不予續簽協議未滿一年的；

（三）采取偽造、篡改申請資料等不正當手段申請定點，被查實的；

（四）正在接受相關部門立案調查或處理期間；

（五）聘請本條（一）、（二）、（三）、（四）項情形負有直接責任的人員擔任法定代表人或單位負責人的；

（六）不符合長期護理責任政策規定的其他情形的。

第四章  管理和服務要求

第九條  經辦機構和承保機構要加強定點護理機構的協議管理和服務行為管理，提高管理效率。

第十條經辦機構和承保機構與定點護理機構簽定三方服務協議，協議有效期一般為1年，明確三方的責任、權利和義務。協議到期后，經辦機構和承保機構及時與符合規定的定點護理機構續簽協議。

第十一條定點護理機構應規范護理服務行為，加強對長期護理責任政策的學習和宣傳，按規定配備必要的護理服務人員，為護理服務從業人員購買相應責任保險，為失能人員提供規范、合理、便捷的護理服務。

第十二條  定點護理機構必須嚴格執行長期護理責任政策規定，不得將基金不予支付的費用納入基金結算，也不得提高護理服務項目標準，加重失能人員負擔。

第十三條  經辦機構和承保機構對定點護理機構的護理服務進行檢查和監督，可委托第三方機構進行專項檢查。定點護理機構及相關人員應積極配合，如實提供業務記錄、財務憑證等相關材料。

第十四條  定點護理機構的單位名稱、營業性質、經營地址、法定代表人、開放床位等發生變更的，應在批準變更的15個工作日內，攜帶有關資料向承保機構申請辦理備案手續，經評估符合協議管理定點單位基本條件的繼續履行協議管理，已不符合定點單位基本條件的則退出協議管理。逾期未辦理申請備案手續的，承保機構可中止協議管理。

第十五條承保機構負責制定年度考核辦法，對定點護理機構實行年度業務考核。

第五章   違約處理

第十六條定點護理機構發生的違規費用，承保機構不予支付，違規行為造成長期護理基金損失的，應予以追回，并可根據情節輕重給予中止定點服務協議，處1-5倍違約金等處理。情節嚴重構成犯罪的，移交司法機關依法追究責任人的刑事責任。具體處理條款以《麗水市“浙里惠民?！遍L期護理基金使用監督管理辦法》為準。

第六章  附  則

第十七條  本辦法由市醫療保障局負責解釋，上級有新的規定，按新規定執行。

附件：

長期護理險定點護理服務機構申請表