解讀地址

各縣（市、區）人民政府，市政府直屬各單位：

《在麗水市“浙里惠民?！敝性鲈O長期護理責任試點工作方案》已經市政府同意，現印發給你們，請認真貫徹落實。

麗水市人民政府辦公室

2022年12月29日

（此件公開發布）

在麗水市“浙里惠民保”中增設長期

護理責任試點工作方案

為扎實推進共同富裕，解決長期失能人員的基本護理需求，根據《國家積極應對人口老齡化中長期規劃》《浙江高質量發展建設共同富裕示范區實施方案（2021—2025年）》、十五屆省委全面深化改革委員會第二次會議、浙江省醫療保障局《關于確定“浙里惠民保”長期護理保障責任試點單位的通知》（浙醫保發〔2022〕46號）要求，現就關于在麗水市“浙里惠民?！敝性鲈O長期護理責任試點工作制定以下工作方案。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的十九大、十九屆歷次全會和黨的二十大精神，堅持以人民為中心，積極應對人口老齡化，探索在“浙里惠民保”中增設覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續發展的長期護理責任。以共同富裕為目標，著力增強護理保障供給，培育和發展護理服務市場體系,提升失能人員基本生活品質,不斷增強人民群眾的獲得感和幸福感。

二、目標任務

2023年起，麗水市“浙里惠民?！痹黾娱L期護理責任保障，在我市參加麗水市“浙里惠民保”重特大疾病責任（指我市全民健康補充醫療保險﹝浙麗保﹞，下同）的參保人員可同步選擇參加長期護理責任，初步建成與經濟社會發展和人民群眾需求相適應的長期護理體系，長期護理服務市場有序發展。2024年，加快推進長期護理全民覆蓋，制度體系進一步完善，服務供給顯著增強。到2025年，長期護理制度成為適應老齡化發展的社會保障體系重要組成部分，有力推動共同富裕美好社會山區樣板建設。

三、基本原則

（一）堅持政府引導，設計推動。強化政府在“浙里惠民保”長期護理工作推進中的引導作用，在制度建設、政策規劃、宣傳動員、參保繳費、監督管理等方面更好發揮政府職能，積極倡導家庭參保，提高群眾保險意識，促進制度可持續發展。

（二）堅持機制創新，制度銜接。麗水市“浙里惠民?！毕略O重特大疾病與長期護理兩個責任，一方面要做好麗水市“浙里惠民?！迸c“浙麗?！钡挠行с暯?，另一方面要做好重特大疾病和長期護理兩個責任的統分結合，實現功能邊界清晰、責任分設管理。

（三）堅持保障基本，穩健發展。科學確定長期護理責任籌資水平，均衡個人、政府繳費責任，待遇與籌資總體平衡，按照“低水平起步、保障基本需求”“以收定支、收支平衡、略有結余”等要求做好基金管理。

（四）堅持商保承辦，市場運作。發揮商業保險的靈活機制，積極創新商保經辦模式，做好業務流程優化，降低管理成本，提升服務效率。承保機構實行自負盈虧，做好成本控制和運行管理，推進政府引導、社會參與、商保承辦的長期護理新型發展模式。

四、主要內容

（一）參保范圍。

我市參加麗水市“浙里惠民?！敝靥卮蠹膊∝熑蔚膮⒈Ｈ藛T可選擇同步參加長期護理責任。

（二）資金籌集。

1.籌資標準。

（1）麗水市“浙里惠民保”保費分為重特大疾病保費和長期護理保費，實行同期收繳、分賬管理，由市級醫保部門指導承保機構按照資金平衡需要，在精算分析的基礎上合理確定保費標準。

（2）重特大疾病保費指按麗水市全民健康補充醫療保險（浙麗保）規定籌集、使用、管理的保費，其保費標準、保障范圍、待遇水平、管理模式、調整程序等均按原規定執行（不再另行發文明確）。長期護理保費對應長期護理責任，用于支付參保人員符合規定的長期護理責任待遇、失能評估費用、運行成本費用等。

（3）長期護理保費籌資標準原則上按照我市上年度全體居民人均可支配收入的2.2‰左右確定，職工和居民實行統一籌資標準。2023年長期護理保費籌資標準確定為90元/人。

2.政策支持。

（1）長期護理保費由個人和地方財政按比例分擔，職工醫保、城鄉居民醫保參保人員和地方財政分擔比例均為1:1。

（2）納入特困、低保、低邊范圍的困難人員長期護理保費所需資金由當地政府保障。各縣（市、區）政府可參照城鄉居民基本醫療保險保費征收規定，出臺政策對其他特殊群體予以參保資助。

（3）職工基本醫療保險參保人員個人賬戶可用于本人繳納長期護理保費，個人賬戶歷年結余部分可用于在本市參加麗水市“浙里惠民保”長期護理責任的直系親屬（配偶、父母、子女）繳納長期護理保費。

3.家庭參保。2023年度父母均參保麗水市“浙里惠民?！遍L期護理責任的家庭，給予其未成年子女免收長期護理責任個人繳費部分保費（政府分擔部分仍給予補助）的政策優惠。今后年度家庭參保優惠政策另行確定。

4.集體參保。鼓勵用人單位和城鄉集體經濟組織為職工和居民購買長期護理責任，購買經費符合規定的允許在稅前扣除。

5.參保動員。長期護理責任與城鄉居民基本醫療保險及重特大疾病責任實行同時動員、同期參保，醫保部門積極支持承保機構建設線上線下參保繳費渠道，為人民群眾提供便捷參保服務。各縣（市、區）政府對重點人群做好參保引導、政策支持和資金保障，推動職工、困難人員、老年人、未成年人全員參保。鄉鎮（街道）等基層政府機構與承保機構做好協同配合，對群眾做好政策宣傳、參保動員。各縣（市、區）基本醫保參保人員的“浙里惠民?！遍L期護理責任參保率納入市政府對各縣（市、區）考核。

（三）保障待遇。

1.待遇享受條件。經醫療機構或康復機構規范診療、失能狀態持續6個月以上或因年老失能,申請通過評估認定符合重度Ⅲ級、重度Ⅱ級失能標準的,自作出評估結論次月起可按待遇支付管理規定享受長期護理責任待遇。根據長期護理責任籌資水平和基金運行情況，積極探索預防和延緩失能失智保障機制，逐步將保障范圍拓展到重度Ⅰ級失能人員。

2.待遇支付范圍。長期護理基金主要用于支付符合規定的機構和人員為失能人員提供基本護理服務所發生的費用,護理服務包括生活照料服務和醫療護理服務等項目。具體按國家和省級醫保部門發布的標準執行。

下列情形發生的長期護理服務費用,不納入長期護理基金支付范圍:應當由醫療、工傷保險基金支付的;應當由第三人負擔的;應當由公共衛生負擔的;非協議管理定點機構發生的;其他法律、法規規定不予支付的。

長期護理責任待遇與養老服務補貼、重度殘疾人護理補貼等政策做好銜接。

3.待遇支付標準。長期護理責任待遇不設起付標準，根據不同護理服務方式，實行差別化待遇保障政策。

（1）機構護理。入住定點護理機構護理床位或定點醫療機構專設護理服務病區接受規范機構護理服務的，納入長期護理支付范圍的費用由長期護理基金支付70%。定點護理機構、提供長期護理服務的定點醫療機構應根據參保人員身體狀況和護理需求，合理制定護理計劃并提供護理服務。

（2）居家護理。接受定點護理機構規范居家護理服務的，納入長期護理支付范圍的費用由長期護理基金支付80%。定點護理機構應根據享受長期護理責任待遇人員按規定選定的護理服務項目和標準提供服務。

（3）支付限額。支付限額按照失能等級和護理服務類型確定，具體標準由市醫保局會同承保機構另行確定。

（4）待遇變更。失能人員經申請評估為新的失能等級的，從評估結論下達的次月起按照新的失能等級享受長期護理責任待遇。失能人員護理方式發生變更的，從變更的次月起按變更后的護理方式支付待遇。失能人員經治療和復評后不符合重度失能評估標準或失能人員死亡的，終止享受長期護理責任相關待遇。

4.費用結算管理。

（1）護理服務費。參保人員憑醫保電子憑證或社會保障卡等介質，與定點護理機構實時結算長期護理責任待遇。應由個人承擔的費用，由個人支付給定點護理機構；應由基金支付的費用，由長期護理經辦機構與定點護理機構按月結算。

（2）失能評估費。參保人員的首次失能評估費可從長期護理基金中列支，符合規定的失能等級復評費用由承保機構列入運行成本支出。

5.待遇支付管理。長期護理責任設集中參保繳費期，在首年集中參保繳費期完成參保繳費手續的參保人員，按規定享受長期護理責任待遇。未在首年集中參保繳費期辦理參保繳費的參保人員，需在參保繳費期滿6個月后再按規定享受長期護理責任待遇。集中參保繳費期和待遇等待期具體細則由市醫保局牽頭另行發文明確。

（四）評估管理。

1.評估制度。市醫保局牽頭建立長期護理失能評估制度,明確管理要求和評估費用標準，按制度對符合條件的參保人員的失能程度、疾病狀況、照護情況進行綜合評估,作為享受長期護理責任待遇的依據。

2.評估標準。失能評估按照浙江省長期護理失能等級評估標準執行。民政部門按規范組織開展的老年人能力評估結果，可作為承保機構認定失能等級的基礎，由承保機構按規定進一步審核把關，確認后享受長期護理責任待遇。

3.評估組織。市醫保局牽頭，會同相關部門、承保機構成立市長期護理失能評估委員會,負責按照省醫保局等部門的規定健全失能評估管理制度和指導協調等工作，具體評估工作由承保機構負責開展。

（五）機構管理。

依法設立并具備長期護理服務能力的養老服務機構、醫療機構、殘疾人托養機構、其他符合長期護理服務條件的企業或社會組織等相關機構可以申請為長期護理定點服務機構，定點服務機構與經辦機構、承保機構簽訂長期護理定點服務協議后，方可為參保人員提供長期護理服務。長期護理定點機構管理辦法由市醫保局牽頭制定。

（六）經辦管理。

1.商保承辦。長期護理責任由商業保險機構負責承辦，承保機構在醫保等部門指導支持下開展政策宣傳、參保動員、失能評估、技能培訓、協議管理、費用審核、待遇支付、服務監管等經辦業務。長期護理的經營和運行接受醫保、銀保監等政府部門的監督和管理，實行自負盈虧。

2.共保體。由市醫保局牽頭采用公開招投標方式選定2-5家服務能力強、經營信譽好的保險機構作為承保機構，確定其中一家作為主承保方，鼓勵和引導保險公司采取聯保共保等方式承保。為做好麗水市“浙里惠民?！敝靥卮蠹膊『烷L期護理兩個責任承辦周期的銜接，首輪和次輪承辦周期為2年，第三輪開始每一承辦周期為3年。

3.服務費用。年度運營管理費用不高于當年保費5%，主要用于人員隊伍建設、辦公設施配置、信息系統建設、延伸服務、宣傳動員及管理經費等支出。

（七）基金管理。

1.賬戶管理。承保機構開設麗水市“浙里惠民?！遍L期護理保費基金賬戶,基金運行接受審計、醫保、財政等政府部門監督。

2.周期結算。同一承辦周期內，上年結余部分滾存入下一年度使用。一個承辦周期內的結余部分，轉入下一承辦周期滾存使用。年度籌集保費收不抵支時，由承保機構先行墊付，可在下一年度適當調整保費標準或待遇水平。一個承辦周期內的虧損費用，由承保機構自行承擔。

3.風險管理。承保機構建立健全基金監管機制，完善舉報投訴、信息披露、內部控制、欺詐防范等風險管理制度，確?；鸢踩?。

（八）系統建設。

全面落實數字化改革要求，由市醫保局牽頭會同承保機構建設長期護理信息管理系統。長期護理參保、繳費、評估、結算、監管實現全過程信息化、數字化管理。長期護理經辦機構、定點護理機構、失能評估機構、定點醫藥機構按要求統一接入系統，及時準確上傳相關信息數據。長期護理信息系統的所有權歸醫保部門所有，醫保部門指導承保機構落實數據安全管理要求。

（九）調整機制。

市醫保局每年根據長期護理保障需求、服務供給、基金收支等因素，會同承保機構做好精算分析，適時提出長期護理責任籌資標準、支付范圍、支付標準、優惠政策、服務項目和結算辦法調整方案，經市政府同意后向社會公布執行。

（十）職能分工。

市醫保局負責全市長期護理責任統一管理工作，負責牽頭制訂失能評估辦法、定點護理機構管理辦法、長期護理監督管理辦法等配套管理制度，負責指導承保機構建立運行監測機制，動態調整保費標準和待遇保障水平，會同相關部門加強基金使用監督管理等工作。

市民政局負責規劃、統籌配置養老服務資源，加快養老機構護理型床位建設，推動養老服務產業發展，負責長期護理中各類生活護理服務的技術指導等工作。

市衛生健康委負責規劃和統籌配置醫療服務資源，推動醫療服務產業發展，落實家庭病床和家庭醫生簽約服務制度，加強醫療機構護理性床位與治療性床位分類管理，負責長期護理工作中各類醫療護理服務的技術指導，參與失能評估，共享《出生醫學證明》登記信息等工作。

市財政局負責長期護理相關資金保障等工作。

市銀保監局負責對長期護理承保機構的監督指導等工作。

市人力社保局負責按規定落實護理服務從業人員職業培訓、資格認定等工作。

市教育局負責我市各類院校的長期護理專業規劃設置和專業技術人員培養等工作。

市公安局負責共享戶籍登記信息等工作。

市稅務局負責配合做好基本醫療保險費征繳信息共享、落實好商業健康保險稅收優惠政策等工作。

市審計局、市殘聯、市市場監管局等有關部門按照各自職責，共同做好本辦法的實施工作。

各級醫保經辦機構負責指導監督長期護理承保機構落實經辦管理等工作。

長期護理承保機構負責落實參保動員、參保記錄、待遇資格認定、權益登記、待遇支付和審核、信息系統建設以及定點服務機構協議管理等工作。

各縣（市、區）負責本轄區內長期護理責任的宣傳動員、參保繳費等相關實施工作。

五、保障措施

（一）加強組織領導。成立麗水市“浙里惠民?！惫ぷ黝I導小組。市政府主要領導任組長，市醫保局、市財政局、市民政局、市衛生健康委、市人力社保局、市發改委、市金融辦、市殘聯、市銀保監局等部門及各縣（市、區）政府分管領導為成員，辦公室設在市醫保局。領導小組負責統籌協調,研究和解決重特大疾病責任和長期護理責任推進中存在的問題,及時總結相關經驗和做法。各有關單位和部門要按照職責分工要求，切實履職、強化聯動。

（二）做好參保動員。各縣（市、區）政府要高度重視“浙里惠民保”長期護理責任參保動員工作，建立有效工作機制，加強統籌協調，按照時間節點推進參保動員等各項工作。要積極落實困難人員資助參保政策，對單位職工、老年人、未成年人及其家庭成員做好宣傳發動，推動重點人群應保盡保。

（三）培育護理市場。大力發展護理服務市場,支持社會資本創辦各類養老護理結合機構和專業護理機構,鼓勵符合條件的醫保定點醫療機構設立獨立的護理病區護理床位。鼓勵發展社區居家護理,支持社區居家養老服務機構建設,提高社區護理服務能力。鼓勵具備條件的高等院校、高職院校、培訓機構、服務企業等培養專業護理服務人員,提高護理服務質量。

（四）創造良好氛圍。宣傳部門、各相關單位、各縣（市、區）要通過報紙、電視、廣播、網絡等多種渠道,加強對長期護理政策的宣傳和解讀,大力宣傳制度的重要意義、制度功能和工作成效，增強全社會的保險責任意識,爭取廣大群眾和社會各界的理解支持,凝聚社會共識，構建良好的社會氛圍。

六、實施時間

本方案自2023年1月1日起施行。