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行政執法主體：麗水市醫療保障局
行政執法范圍：麗水市
監督舉報地址：麗水市蓮都區中東路557號 郵編：323000
舉報投訴電話：0578-2225221
一、行政執法依據：
《中華人民共和國社會保險法》
第三十一條：
社會保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議，規范醫療服務行為。 醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。
第三十四條……
（四）在證據可能滅失或者以后難以取得的情況下，可以依法先行登記保存，當事人或者有關人員不得轉移、隱匿或者銷毀。
第七十七條：
縣級以上人民政府社會保險行政部門應當加強對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規情況的監督檢查。
社會保險行政部門實施監督檢查時，被檢查的用人單位和個人應當如實提供與社會保險有關的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。
第七十九條 ……
社會保險行政部門對社會保險基金實施監督檢查，有權采取下列措施：
（一）查閱、記錄、復制與社會保險基金收支、管理和投資運營相關的資料，對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料予以封存；
（二）詢問與調查事項有關的單位和個人，要求其對與調查事項有關的問題作出說明、提供有關證明材料；
（三）對隱匿、轉移、侵占、挪用社會保險基金的行為予以制止并責令改正。
第八十四條：
用人單位不辦理社會保險登記的，由社會保險行政部門責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款。
第八十七條：
社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
第八十八條：
以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》
第八十七條：
縣級以上人民政府醫療保障主管部門應當提高醫療保障監管能力和水平，對納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用加強監督管理，確?；踞t療保險基金合理使用、安全可控。
第九十三條：
縣級以上人民政府衛生健康主管部門、醫療保障主管部門應當建立醫療衛生機構、人員等信用記錄制度，納入全國信用信息共享平臺，按照國家規定實施聯合懲戒。
第一百零三條
違反本法規定，參加藥品采購投標的投標人以低于成本的報價競標，或者以欺詐、串通投標、濫用市場支配地位等方式競標的，由縣級以上人民政府醫療保障主管部門責令改正，沒收違法所得；中標的，中標無效，處中標項目金額千分之五以上千分之十以下的罰款，對法定代表人、主要負責人、直接負責的主管人員和其他責任人員處對單位罰款數額百分之五以上百分之十以下的罰款；情節嚴重的，取消其二年至五年內參加藥品采購投標的資格并予以公告。
第一百零四條
基本醫療保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險基金支出的，由縣級以上人民政府醫療保障主管部門依照有關社會保險的法律、行政法規規定給于行政處罰。
違反本法規定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險待遇，由縣級以上人民政府醫療保障主管部門依照有關社會保險的法律、行政法規規定給予行政處罰。
《醫療保障基金使用監督管理條例》（中華人民共和國國務院令第735號）
第六條 國務院醫療保障行政部門主管全國的醫療保障基金使用監督管理工作。國務院其他有關部門在各自職責范圍內負責有關的醫療保障基金使用監督管理工作。
縣級以上地方人民政府醫療保障行政部門負責本行政區域的醫療保障基金使用監督管理工作?？h級以上地方人民政府其他有關部門在各自職責范圍內負責有關的醫療保障基金使用監督管理工作。
第二十七條 醫療保障行政部門實施監督檢查，可以采取下列措施：
（一）進入現場檢查；
（二）詢問有關人員；
（三）要求被檢查對象提供與檢查事項相關的文件資料，并作出解釋和說明；
（四）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料；
（五）對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；
（六）聘請符合條件的會計師事務所等第三方機構和專業人員協助開展檢查；
（七）法律、法規規定的其他措施。
第三十七條 醫療保障經辦機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
第三十八條 定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：
（一）分解住院、掛床住院；
（二）違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；
（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；
（四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；
（五）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
（六）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；
（七）造成醫療保障基金損失的其他違法行為。
第三十九條 定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：
（一）未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作；
（二）未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；
（三）未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據；
（四）未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；
（五）未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息；
（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務；
（七）拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。
第四十條 定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格：
（一）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；
（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；
（三）虛構醫藥服務項目；
（四）其他騙取醫療保障基金支出的行為。
定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施了本條例第三十八條規定行為之一，造成醫療保障基金損失的，按照本條規定處理。
第四十一條 個人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月：
（一）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；
（二）重復享受醫療保障待遇；
（三）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。
個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
第四十二條 醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收入的，沒收違法所得，對有關責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。
第四十三條 定點醫藥機構違反本條例規定，造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負責人5年內禁止從事定點醫藥機構管理活動，由有關部門依法給予處分。
第四十四條 違反本條例規定，侵占、挪用醫療保障基金的，由醫療保障等行政部門責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
《浙江省醫療保障條例》(浙江省第十三屆人民代表大會常務委員會公告第 46 號)
第五條 縣級以上人民政府醫療保障主管部門負責本行政區域內醫療保障管理工作，其所屬的醫療保障經辦機構按照規定職責承擔醫療保障的相關具體事務。
第五十五條 定點醫藥機構以外的單位或者個人，協助他人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險待遇的，由醫療保障主管部門責令改正，對單位處騙取金額一倍以上三倍以下罰款，對個人處一千元以上一萬元以下罰款。
二、行政執法主體單位：
麗水市司法局關于麗水市本級行政執法主體的公告（2019年第一批）（詳見附件1）。
三、行政執法人員名單：
麗水市醫療保障局在編人員執法證及執法輔助人員統計表（詳見附件2）。
四、麗水市醫療保障局部門職責、權限：
網址鏈接：http://www.luntanhao.com/art/2020/11/12/art_1229430581_103376.html
五、行政執法事項清單
醫保局行政執法清單（2020年版）（（詳見附件3）。
六、行政執法程序圖
七、法律救濟途徑渠道
（一）當事人享有的權利：聽證權利、陳述申辯權利、行政復議權利、行政訴訟權利、國家賠償等權利。
（二）救濟途徑：
向作出行政行為的醫療保障機構申請進行聽證、陳述申辯；
自收到本決定書之日起六十日內向本級人民政府或上一級醫療保障機構申請行政復議；
自收到本決定書之日起六個月內向作出行政行為的醫療保障機構所在地人民法院提出行政訴訟。
八、隨機抽查事項清單
麗水市醫保局雙隨機、一公開抽查工作計劃（見附件3）
九、上年度行政執法總體情況有關數據情況、行政處罰結果信息公示情況
麗水市醫療保障局2020年度行政執法統計年報
網址：http://www.luntanhao.com/art/2021/1/26/art_1229430347_57312778.html
十、其他依法需要公開的文件：
1．關于印發《麗水市醫療保障局全面推行行政執法公示制度執法全過程記錄制度重大執法決定法制審核制度實施辦法》的通知（見附件4）
2.2021年度市醫療保障局普法責任清單
網址鏈接http://www.luntanhao.com/art/2021/8/4/art_1229430347_57324495.html
附件1.麗水市司法局關于麗水市本級行政執法主體的公告（2019年第一批）附件1麗水市本級行政執法主體公告（2019年批一批）.pdf
附件2.麗水市醫保局在編人員執法證情況統計表.docx麗水市醫療保障局在編人員執法證情況統計表.xlsx
附件3.醫保局行政執法清單（2020年版）附件3行政執法事項清單（2020年版）.xlsx
附件4.麗水市醫保局雙隨機、一公開抽查工作計劃附件4麗水市醫療保障局關于印發《2021年度“雙隨機、一公開”抽查工作計劃》的通知(黑章).pdf
附件5.關于印發《麗水市醫療保障局全面推行行政執法公示制度執法全過程記錄制度重大執法決定法制審核制度實施辦法》的通知附件5關于印發《麗水市醫療保障局全面推行行政執法公示制度執法全過程記錄制度重大執法決定法制審核制度實施辦法》.doc