各縣（市、區）人民政府，市政府直屬各單位：

《麗水市全面做實基本醫療保險市級統籌實施方案》已經市政府同意，現印發給你們，請認真組織實施。

麗水市人民政府辦公室      

2021年11月18日        

（此件公開發布）

麗水市全面做實基本醫療保險

市級統籌實施方案

為深入貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》精神，全面做實基本醫療保險市級統籌，實現基本醫療保險高質量、可持續發展，根據《中共浙江省委 浙江省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》等部署要求，結合我市實際，制定本實施方案。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九屆五中全會、省委十四屆八次全會和市委四屆九次全會精神，以人民健康為中心，堅持以數字化改革為牽引，進一步深化醫療保障制度改革，實現基本醫療保險市級統籌，提高市域基本醫療保障的公平性和協調性，增強基本醫療保險基金區域共濟能力和使用效率，推動醫療保障治理現代化，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感，在打造展示新時代中國特色社會主義醫保制度優越性重要窗口和推動共同富裕中貢獻醫保力量。

二、主要目標

從2022年1月1日起，全面做實基本醫療保險市級統籌，實行“制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體”的基本醫療保險市級統籌管理制度。全市實施統一的醫療保險基本政策、待遇標準、基金收支、經辦服務、定點管理、信息系統。建立健全權責對等的風險分擔機制，完善復合型醫保支付方式，建立科學合理的管理績效評價制度，加快建立市-縣（市、區）兩級醫保統籌管理新機制，推進醫療保障數字化改革，打造線上線下一體化的高效便民醫保服務體系。加快形成市-縣（市、區）兩級組織有序、權責清晰、分工明確、運轉高效的醫保聯動管理體制，市域醫保制度的系統性、整體性、協同性進一步提升。

三、基本原則

（一）完善政策，保障公平。全市實行統一的職工基本醫療保險（含生育保險，以下簡稱職工醫保）、城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）、大病保險等保障制度，統一和完善參保范圍、籌資政策、保障待遇、基金管理、經辦服務、監督管理政策，促進醫療保障制度更加公平發展。

（二）統收統支，科學分擔。基本醫療保險基金、大病保險基金實行市級統收統支，強化基金收支的全過程管理，建立市與縣（市、區）兩級基金風險責任分擔機制，全面提升市域基本醫療保險基金抗風險能力。

（三）落實責任，提升管理。按照“市級統籌、分級管理”要求，建立與管理績效相掛鉤的激勵約束機制，明確市與縣（市、區）政府在參保征繳、籌資補助、總額預算管理、基金監管等方面的主體責任。探索建立市域統籌的高效醫保治理體系，完善城鄉均等、便捷高效的醫保經辦服務體系。

（四）確保平穩，有序推進。根據本地實際，均衡個人、用人單位等各方利益，有力有序推進做實市級統籌，確保參保人員總體待遇不降低，確保企業總體繳費水平相適應，確保醫保基金安全可持續，確?；踞t療保險制度平穩運行。

四、主要任務

（一）統一制度政策。統一全市基本醫療保險、大病保險的參保范圍、籌資標準和待遇水平，執行統一的保障目錄、醫療服務價格和招標采購管理制度、支付方式改革政策，促進醫保、醫療、醫藥聯動改革。

1.實行統一的參保范圍。執行統一的職工醫保和居民醫保參保范圍，鼓勵無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員及其他靈活就業人員參加職工醫保，統一困難群眾資助參保政策。在鞏固戶籍人口參保的基礎上，將常住人口納入參保范圍。

2.實行統一的籌資標準。全市實行統一的職工醫保繳費比例、繳費基數核定標準、基本醫療保險個人賬戶劃入辦法和標準。用人單位職工工資總額按照單位參保職工繳費工資之和確定，職工繳費工資按照本人上一年度月平均工資確定。職工繳費工資低于上一年度全省社會單位就業人員月平均工資60%的，按照60%確定；高于上一年度全省社會單位就業人員月平均工資300%的，按照300%確定。生育保險費率統一為0.5%。實行統一的居民醫保個人繳費標準，實行統一的居民醫保財政補助標準，逐步優化籌資結構，居民醫保個人繳費一般不低于人均籌資額的三分之一。對持居住證參保的，個人按本地居民相同標準繳費，各級財政按本地居民相同標準給予補助?；踞t療保險和大病保險的籌資標準按照法律法規規定，由市醫保部門會同財政部門，根據本地經濟社會發展水平、居民人均可支配收入等情況確定和調整，經市政府批準后實施。

3.實行統一的保障待遇。按照國家和省醫療保障待遇清單制度要求，嚴格執行待遇保障范圍和待遇調整機制，落實統一的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目（含醫用材料）目錄和門診特殊病種待遇政策。執行全市統一的醫療費用基金起付標準、支付比例和最高支付限額；執行全市統一的住院、門診（含門診慢性?。┐霰Ｕ戏秶蜆藴?；執行全市統一的轉外就醫、異地就醫待遇；執行全市統一的生育保險待遇標準和生育津貼發放范圍；執行全市統一的大病保險籌資和待遇政策；執行全市統一的基金支付范圍。

4.實行統一的支付方式。全市統一開展總額預算管理下的按病組（DRG）、按床日、按項目、結合家庭醫生簽約按人頭付費等多元復合式醫保支付方式，全面實施住院費用按疾病診斷相關分組（DRG）點數付費，全市按險種統一計算點數和點值。開展門診按人頭付費。完善全市統一的激勵約束機制和盈虧分擔機制。

5.實行統一的服務價格和招采管理。實行全市統一的醫療服務價格政策，執行統一的醫保支付標準，執行統一的藥品和醫用耗材招標采購政策，全面促進醫療機構提質增效和高水平發展。

（二）基金統收統支。全市職工醫保、居民醫保、大病保險基金實現統收統支管理，實行統一征繳、統一撥付、統一清算。

6.實行統一的預決算管理?；痤A算和決算草案由市醫保經辦機構編制，經市財政、醫保、稅務部門審核后按程序報批。其中，基金收入預算和決算草案由市醫保經辦機構會同市稅務部門編制。

7.實行統一的基金收支管理。統一基金征收主體，統一調整基金收入級次，統一基金收入劃轉、基金使用和支付管理，完善醫保經辦機構、財政部門、稅務部門之間定期對賬機制。市級統籌前的基金缺口，由原統籌區自行承擔；市級統籌前的基金結余除按規定額度上繳市級用于歸集基金統籌使用外，剩余部分留存于縣（市、區），主要用于彌補當地以后年度基金缺口。其中，統籌前的職工醫保個人賬戶結余基金全額留存于縣（市、區），不得用于彌補當地以后年度統籌基金缺口。各縣（市、區）統籌前基金結余由市級統一管理和調度使用。

（1）開展基金審計。審計部門對各縣（市、區）統籌前的基本醫療保險基金開展全面審計。各地經辦機構、財政部門做好歷年債權債務清理和基金結余核實等工作，對統收統支前審計確認的醫療保險基金收入、支出、結余及債權、債務等情況進行清算，妥善解決歷年欠費、債務等問題。統收統支前多支少收問題形成的基金缺口和以權責發生制為原則形成的基金收支缺口，由各縣（市、區）自行承擔,清算工作原則上應在2022年3月底前完成并上報市醫保和財政部門。

（2）職工醫?；鹕蟿?。2022年1月底前，按照權責發生制的原則，各縣（市、區）職工醫?；鹄塾嫿Y余按規定額度上劃至市財政專戶，作為職工醫保歸集基金，各地累計結余不足上劃的部分由當地財政安排專項資金補足，不得用留存的統籌前職工醫保個人賬戶資金抵付上劃資金。原市級職工醫保調劑金結余并入職工醫保歸集基金。其中，統籌后的職工基本醫保個人賬戶資金（含統籌后的結余部分）歸集至市級統一收支管理。

上劃基金以各縣（市）上年度實際支出計算3個月支付能力為額度。各地從累計結余上劃基金，累計結余不足上劃的部分由當地財政安排專項資金補足。2023年起，每年年初全市職工醫保歸集基金支付能力不足3個月時，不足部分按照上年度各地職工參保人數占全市職工參保人數比例從各地上劃。

（3）居民醫保基金上劃。2022年1月底前，按照權責發生制的原則，各縣（市、區）居民醫?；鹄塾嫿Y余按規定額度上劃至市財政專戶，作為居民醫保歸集基金。各地累計結余不足上劃的部分由當地財政安排專項資金補足。

上劃基金以各縣（市、區）按上年度實際支出計算1個月支付能力為額度。2023年起，每年年初全市居民醫保歸集基金支付能力不足1個月時，不足部分按照上年各地居民參保人數占全市居民參保人數比例從各地上劃。

（4）基金存放。統收統支前各縣（市、區）基本醫療保險基金結余，按規定額度歸集市財政專戶后的剩余部分，由各地按競爭性存放要求開展保值增值，競爭性存放結果報市財政局備案。

8.實行統一的責任分擔機制。落實“基金統一收支、責任分級負責、缺口合理分擔”要求，科學劃分市與縣（市、區）基金管理責任，做到權利與義務相對等、事權與財權相匹配、激勵與約束相結合。分險種建立市級歸集基金，歸集基金由各地按規定額度上繳的基金、以前年度市級醫療風險調劑金結余、統籌后基金利息收入、分縣核算當期盈余按比例補充歸集基金等組成。統籌后出現當期基金收支缺口時，由歸集基金與各縣（市、區）按規定比例額度分擔。

(1)統一責任分擔

市本級及各縣（市、區）職工醫?；蚓用襻t保出現當期基金收支缺口時，首先由缺口地基金累計結余彌補；當各縣（市、區）基金累計結余不足支付時，由市歸集基金和缺口地政府分別按50%、50%比例承擔；當市歸集基金歷年結余亦不足以支付時，由市本級和缺口地政府分別按20%、80%比例分擔。

（2）統一過渡機制

對居民醫保統一財政補助標準設置三年過渡期。

在過渡期內出現當期缺口實行市、縣分擔時，如縣（市、區）2021年的財政補助標準高于全市統籌后標準的，先由缺口地按該部分差額彌補缺口，仍有不足時，再由缺口地與市級歸集基金按比例分擔。

在過渡期內出現當期收支結余的縣（市、區），結余部分的50%增加分縣核算的基金累計結余，50%納入市級歸集基金統籌使用。

（3）統一考核機制

自2022年起，將各項醫保工作執行情況納入對各縣（市、區）人民政府工作目標責任制考核，建立與考核結果掛鉤的獎懲機制。目標考核內容主要包括基金上劃歸集、補助資金到位、年度參保人數、征繳率、繳費基數、基金監管、藥品耗材帶量采購等各項責任落實情況。市本級及各縣（市、區）未達到考核目標造成的少收或多支情形，由市醫保部門會同市財政、稅務等部門根據各自職責確定，少收多支部分由屬地政府補足。縣（市、區）政府考核未達到優良的，市級對年度基金缺口分擔比例在原基礎上降低5個百分點。

（三）管理服務一體。加快醫療保障數字化改革，依托市-縣-鄉-村“四位一體”經辦服務（監管）體系，推動市域醫保服務精細化、均等化，實行醫保監管全覆蓋。

9.實行統一的協議管理。全市實行統一的定點醫藥機構協議管理辦法，實行統一的準入條件、統一的評估規則和統一的工作流程，對各類各級定點醫藥機構實行統一服務協議文本和考核辦法?？h（市、區）醫保部門按照市級統一部署，組織開展定點醫藥機構協議履行情況監督檢查，加強對定點醫藥機構服務行為的監管。

10.實行統一的經辦服務。全市實行統一的醫保業務經辦規程和管理制度，按照“數據市級集中、服務向下延伸”的要求，合理劃分市、縣（市、區）兩級醫保經辦機構職責，推動醫療保障服務向鄉鎮（街道）、村（社區）、定點醫藥機構延伸。醫保經辦服務實行市域通辦，全面推進“掌上辦”“網上辦”“即時辦”“流動辦”“上門辦”“聚合辦”。強化經辦流程分段設置、經辦權限分類管理，完善經辦風險防控機制。

11.實行統一的信息管理。圍繞數字化改革目標，依托現有信息系統，加強部門信息共享，推進醫保業務、醫保數據、醫?；鹜蛄鲃?、一體管理。提升全市統一的智慧醫保業務信息平臺，加強醫保信息網絡安全管理，確保市級統籌各項經辦服務運行順暢。

12.實行統一的監督管理。落實縣（市、區）基金監管主體責任，建立與市級統籌相適應的基金監管體制，推進全市一體化監管體系建設，全面提升市和各縣（市、區）基金監管能力。

13.實行統一的市縣分工。加快建立適應市級統籌工作要求的市域醫保管理新機制，市醫保部門依據法律法規和政策要求，研究制定全市醫療保障制度政策，強化基金運行監督管理，落實對縣（市、區）的考核工作；縣（市、區）醫保部門貫徹執行全市統一的制度政策，做好基金監管工作，提高經辦服務能力和水平。探索適應我市實際的醫療保障管理機制，暢通市與縣（市、區）人員流動渠道，開展定期輪崗、掛職學習、派駐辦公等工作形式，推動全市醫保部門人員統籌使用、能力同步提升、資源統一調度，加快全市醫保一體化融合發展。

五、保障措施

（一）強化組織領導。成立由市政府主要領導任組長，各相關部門、各縣（市、區）政府主要負責人為成員的全面做實基本醫療保險市級統籌工作領導小組。領導小組辦公室設在市醫保局，組建工作專班，具體負責領導小組辦公室日常工作。

（二）強化部門責任。各縣（市、區）政府、各相關部門要統一思想，提高認識，各司其職，密切配合，加大工作力度，穩妥推進市級統籌工作。醫保部門負責組織推進市級統籌工作，會同有關部門出臺有關配套管理措施，落實相關工作要求；財政部門要會同相關部門做好醫?；鹗罩ьA算，加強基金財政專戶管理，按照規定足額安排相關資金，保障市級統籌工作所需的必要工作經費；稅務部門要依法履行基本醫療保險費征繳職責，做好征收級次調整及征收工作；衛生健康部門要做好城市醫聯體和縣域醫共體、家庭醫生簽約服務等與市級統籌改革銜接工作；審計部門要對統籌前全市各地醫保基金做好審計確認；機構編制、民政、審計、市場監管、大數據管理、殘聯、退役軍人事務、銀保監等部門按職責做好相關工作。

（三）強化宣傳引導。做實基本醫療保險市級統籌是提升民生保障水平的重要舉措，市級相關部門、各縣（市、區）政府要加強政策宣傳解讀，做好正面宣傳和引導，提高醫療保險政策知曉率，及時回應參保人員、定點醫藥機構和社會各界的關切，凝聚社會共識，為平穩實施醫療保險市級統籌營造良好輿論氛圍，確?；踞t療保險市級統籌工作順利推進。

六、本實施方案從2022年1月1日起實施，實施方案所指市級統籌基本醫療保險基金管理遵照《麗水市基本醫療保險基金市級統收統支實施辦法》（暫行）執行。

附件：《麗水市基本醫療保險基金市級統收統支實施辦法》（暫行）

附件

麗水市基本醫療保險基金市級統收統支

實施辦法（暫行）

為落實基本醫療保險市級統籌工作要求，實現全市職工基本醫療保險（含生育保險、以下簡稱“職工醫?！保?、城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫?！保┗鸾y收統支，結合我市實際，制定本實施辦法。

第一章  預決算管理

第一條  統一管理。按照“收支平衡、略有結余”原則，全市基本醫療保險基金實行統一預決算管理。

第二條  方案編制。全市基本醫療保險基金預算草案由市醫保經辦機構編制，其中，收入預算草案由市醫保經辦機構會同市稅務部門編制。經市財政、醫保、稅務部門審核并按程序報批后，由市醫保經辦機構具體執行。預算年度終了，由市醫保經辦機構編制基金決算草案，其中，收入決算草案由市醫保經辦機構會同市稅務部門編制。經市財政、醫保、稅務部門審核后按程序報批。年度預算編制應充分綜合考慮上年度預算執行情況、當年度經濟社會發展水平、醫療保障政策調整等因素，合理確定預算指標。

第三條  職責分工。市醫保經辦機構編制全市基本醫?；鸾y計報表、財務報表、基金預決算草案，建立健全醫保、財政、稅務、人行之間的對賬機制。各縣（市、區）醫保經辦機構在市級統一安排下做好醫?；鹭攧蘸怂愎ぷ?，并負責初編統計報表、財務報表等相關工作。

第二章  基金收入管理

第四條  保費征繳。職工和居民醫?；踞t療保險費由市、縣（市、區）稅務部門負責征收，按規定繳入國庫。職工醫保、居民醫保保費收入級次調整為“地市級”。征繳入庫的基本醫療保險費由市財政部門按月或按旬及時從國庫申撥至麗水市社會保險基金財政專戶（以下簡稱市財政專戶）。年度征繳入庫的醫療保險費應全部劃入市財政專戶。

第五條  財政補助。2022年起，居民醫保基金的財政補助實行全市統一標準，各縣（市、區）按照全市統一的財政補助標準計算當地財政應上繳籌資補助，連同對困難群眾等的繳費補助，于當年4月底前上劃二分之一，6月底前全部上劃至市財政專戶。

統一后的財政補助標準低于當地2021年度財政補助標準的縣（市、區），當年一般公共預算安排居民醫保補助支出預算按2021年度財政補助標準編制。中央和省級財政對居民醫保補助資金直接下達至市財政專戶，分縣（市、區）核算。

第三章  基金支出管理

第六條  支出管理?；踞t療保險基金實行總額預算管理，采取“按月撥付、按年結算”的辦法結算。

第七條  支付范圍?；踞t療保險基金的支出范圍實行全市統一，按照國家和省待遇保障清單、《浙江省醫療保障條例》等規定執行。各地原有基金支付范圍與市級統籌后的規定不一致的，應按市級統籌規定進行調整。市級統籌后各地調整出基金支付范圍的待遇，應在充分論證分析的基礎上提出解決方案，妥善解決改革過程中形成的歷史問題，確保參保人員原有待遇總體不降低。

統一生育保險政策。生育保險參保人員按規定享受生育保險待遇。

統一城鄉居民體檢費用列支渠道。城鄉居民醫療保險參保人員按規定組織參加體檢，所需資金由當地財政據實安排，?？顚Ｓ?。

統一企業退休職工體檢費用列支渠道。各地按規定開展企業退休職工體檢，所需資金由當地財政安排。

規范家庭醫生簽約服務費用支付。家庭醫生簽約服務費用按規定由醫?；?、基本公共衛生服務經費和簽約居民個人分擔。

規范破產改制企業退休職工門診定額補助。符合規定的破產改制企業退休職工，按規定享受門診定額補助待遇，資金由當地財政專項安排。

第八條  基金預付?？h（市、區）醫保部門按規定設立醫療保險基金支出戶，主要用于醫療保險待遇支付。支出戶月末銀行存款余額不得超過一個月的支付額度，年末銀行存款余額需清零。醫保經辦機構根據上年度基金支出和結余情況，可向符合條件的定點醫藥機構預撥不高于2個月基本醫療保險周轉基金。

第九條  基金劃轉?？h（市、區）醫保部門應按月向市醫保經辦機構上報基金用款計劃。市醫保經辦機構每月30日前根據上月各項醫療保險基金支出數等情況，制定下月基金用款計劃，并向市財政部門申請撥款。市財政部門審核后在每月初5個工作日內將基金劃撥至市醫保經辦機構基金支出戶，醫保經辦機構按照統一的撥付流程支付醫保待遇。其中大病保險基金由市醫保經辦機構按“政保合作”合同規定撥付合作的商業保險公司。

第十條  基金支付。各醫保經辦機構應建立收支臺賬及月報制度，按規定每月與定點醫藥機構進行費用結算和撥付。市級醫保經辦機構會同相關部門制定全市統一的申撥流程，規范管理基金支付。定點醫藥機構應于每月10日前向屬地醫保經辦機構申撥上月基金支付金額，經辦機構應于每月25日前完成審核后結算撥付，并在年度結束后3個月內完成上年度清算工作，具體清算額度由市醫保經辦機構核定。市級醫保經辦機構應將清算后的全市上年度醫療保險基金支岀情況報市財政部門。

第四章  實施時間

第十一條  本實施辦法從2022年1月1日起施行。實施期間產生的問題，由市醫保部門會同相關部門提出調整方案，報市政府批準后實施。

麗水市人民政府辦公室關于印發麗水市全面做實基本醫療保險市級統籌實施方案的通知.pdf