解讀地址

各縣（市、區）醫療保障局、財政局、衛生健康局：

根據國家醫保局、財政部等四部門《關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》（醫保發〔2019〕54號）和浙江省醫療保障局、浙江省衛健委等部門《關于建立健全城鄉居民醫保慢性病門診保障制度的指導意見》（浙醫保聯發〔2019〕7號）等文件精神，為進一步做好高血壓、糖尿病等慢性病和特殊病種門診的醫療保障工作，切實減輕參保人員的醫療費用負擔、提升醫保經辦服務，現就特殊病種門診結算服務明確以下要求：

一、擴大定點服務范圍

所有定點醫療機構均可根據自身服務能力申請開展門診特殊病種診療服務?；鶎俞t療機構、二級及以上醫療機構按原有規定執行，其他定點醫療機構可向當地醫保部門提出開展特殊病種門診診療服務的申請，經評審后納入特殊病種服務范圍。

二、建立專家評審制度

各縣（市、區）醫療保障局應組織評審專家，對申請開展特殊病種門診服務的定點醫療機構進行評審。

1.即時受理。定點醫療機構可向當地醫保經辦機構提出開展特殊病種門診診療服務的申請，經辦機構實行即時受理。受理后的15個工作日內，醫保行政部門應組織完成評審工作。

2.人員組成。評審工作由各縣（市、區）醫療保障局業務分管領導任評審組長，評審專家由相關業務處室及醫保經辦機構負責人、醫療保障專家庫人員等共同組成。其中醫療保障專家庫人員應結合特殊病種類型隨機抽取，人數不少于當次評審總人數的三分之二。

3.評審組織。結合材料評審和現場走訪，評審專家對定點醫療機構的臨床科室設置、醫護人員配置、醫保服務規范等情況進行綜合評價。各評審專家對定點醫療機構是否具備對應的特殊病種門診服務能力進行不記名表決，表決結果為不少于三分之二專家同意納入的，確定為門診特殊病種結算定點醫療機構。

4.結果公示。評審結果應通過網站等媒體向社會公示，接受社會監督。

三、管理要求

1.規范服務協議管理。醫保經辦機構與經評審納入服務范圍的定點醫療機構簽訂特殊病種門診結算服務協議，明確特殊病種門診診療服務和藥品收費標準、參保人員待遇、醫保控費等管理要求，公立醫療機構和民營醫療機構均實行同等標準。

2.提升醫療保障服務。納入門診特殊病種定點服務的醫療機構應建立管理制度，加強對醫保醫師的業務培訓，根據特殊病種服務范圍配齊治療藥物，為參保人員規范提供長處方、連續處方服務。鼓勵定點醫療機構通過互聯網診療服務、處方外配、送藥上門等途徑為參保人員提供更便捷醫保服務。具備上述服務條件的定點醫療機構可優先納入特殊病種結算范圍。

    3.完善綜合監督管理。醫保經辦機構要進一步完善協議管理，督促定點醫療機構為特殊病種群體做好長處方、連續處方服務。各縣（市、區）醫療保障局要加強動態跟蹤分析，結合醫保大數據分析和日常管理、專項檢查、滿意度評價等工作，對定點醫療機構的門診特殊病種結算及時開展監督評價。對管理不規范、服務不達標、存在違法違規行為的要及時暫停或取消門診特殊病種結算。

四、附則

本通知自發布之日起施行。

麗水市醫療保障局              麗水市財政局

                          麗水市衛生健康委員會

                                 2020年11月2日

附件

麗醫保發〔2020〕98號.cebx