各縣（市、區）人民政府，市政府直屬各單位：

《麗水市全民健康補充醫療保險（浙麗保）實施方案》已經市政府第70次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。

  麗水市人民政府辦公室　　

2020年11月17日

（此件公開發布）

麗水市全民健康補充醫療保險（浙麗保）

實施方案

為加快發展多層次醫療保障體系，促進補充醫療保險與基本醫保、大病保險、醫療救助有效銜接，進一步提高醫保扶貧工作精準性，切實提升重特大疾病和多元醫療需求保障水平，根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》、浙江省醫療保障局等四部門聯發《關于促進商業補充醫療保險發展進一步完善多層次醫療保障體系的指導意見》(浙醫保聯發〔2020〕22號）精神，結合我市實際，現就建立全市統一的全民健康補充醫療保險制度（浙麗保）制定以下實施方案。

一、指導思想

全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神,以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，按照習近平總書記關于“兩不愁三保障”工作的重要講話精神，堅持以人民為中心的醫療保障工作理念，充分發揮多層次醫療保障制度在精準扶貧過程中的有效作用，切實提升人民群眾醫療保障水平。通過改革探索和制度創新，在全民醫療保險制度基礎上建立覆蓋全民的公益性商業補充醫療保險制度，促進補充醫療保險與基本醫保、大病保險、醫療救助功能互補，著力減輕人民群眾重特大疾病負擔，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求，構建多方合作共贏的醫保治理格局，避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出，防止出現沖擊社會道德和心理底線的災難性事件，增強人民群眾的獲得感、安全感。

二、基本原則

政府主導，強力推進。強化政府在全民健康補充醫療保險推進過程中的主導作用，在制度建設、政策規劃、宣傳推動、保費征收和監督管理等方面發揮好政府職能，提高人民群眾的自我健康保險意識，推進制度廣泛覆蓋。

全民準入，保障公平。全民健康補充醫療保險對我市基本醫療保險參保人員實行全民準入，鼓勵和支持所有參保人員購買全民健康補充醫療保險。全體職工基本醫療保險參保人員、城鄉居民基本醫療保險參保人員實行無差別保障，執行相同的保費標準、相同的保險范圍、相同的待遇水平。

公益運行，確保待遇。突出制度的公益性，籌集的保費除用于必要的運營成本之外，全額用于參保人員的保障待遇，最大限度惠及廣大重病、重費用負擔群體。建立健全費用核算、費用控制、賠付率管控機制，提高運行效率、服務水平和管理質量，有效降低運行成本。

商保承辦，自負盈虧。全民健康補充醫療保險由商業保險機構負責承辦，承保機構自負盈虧、自擔風險。醫保部門要會同承保機構合理確定保費標準和待遇水平，建立保費動態調整機制，促進制度穩健發展。

三、主要內容

（一）市級統籌。

全市統一建立名稱為“浙麗保”的全民健康補充醫療保險制度，實行市級統籌管理，具體籌資標準、待遇水平、管理要求、經辦服務由市級統一確定，資金實行市級統一核算。

（二）覆蓋范圍。

我市職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險參保人員均可自主選擇購買全民健康補充醫療保險，承保機構不得以年齡、性別、職業、病史等條件限制群眾參保。

（三）籌資機制。

結合經濟社會發展水平、人均可支配收入、待遇保障需求等因素,科學確定保費標準。

1.保費標準：全民健康補充醫療保險保費標準原則上按照上一年度麗水市城鄉居民可支配收入的0.3%確定，具體由醫保部門會同承保機構結合保障需求、基金平衡等因素確定。

2.保費繳納：職工基本醫療保險參保人員個人賬戶可用于本人購買全民健康補充醫療保險，個人賬戶歷年結余部分可用于已在本市參加基本醫療保險的近親屬購買全民健康補充醫療保險。參保人員可通過線上和線下渠道自行繳費購買全民健康補充醫療保險。

3.個人賬戶代扣代繳保費:全民健康補充醫療保險首年征繳前，由相關部門在媒體進行公告，并通過醫保信息平臺向職工基本醫療保險參保人員發送個人賬戶代扣代繳保費確認信息。參保人員在公告的扣款日期前確認購買的，給予扣款。同時參保人員也可采用書面等形式予以確認。另經參保人員確認同意今后年度自動續保代扣代繳的，次年開始參保人員未提出停止續保要求的，實行自動續?？圪M。

4.參保資助：納入特困、低保、低邊范圍的困難人員由當地民政部門提供身份信息，醫保部門牽頭辦理參保繳費手續，所需資金由當地政府保障。各縣（市、區）政府可參照城鄉居民基本醫療保險保費征收規定，出臺政策對其他特殊群體予以參保資助。

（四）保障范圍。

全民健康補充醫療保險的保障范圍與基本醫療保險、大病保險、醫療救助實行有效銜接、功能互補，主要對合規醫療費用、合理醫療費用實行保障?！吨腥A人民共和國社會保險法》第三十條規定不納入基本醫療保險基金支付范圍的費用，不列入全民健康補充醫療保險范圍。

1.合規醫療費用。合規醫療費用指醫保政策范圍內個人自負費用，包括參保人員發生的普通門診（含慢性病門診）、特殊病種門診、住院費用中符合醫保支付要求，按規定需由個人按比例承擔的自負費用；符合醫保支付要求，在基本醫保統籌基金和大病保險封頂線以上由個人承擔的費用。大病保險起付線以下費用不納入全民健康補充醫療保險待遇范圍。

2.合理醫療費用。合理醫療費用指因病施治的醫保政策范圍外個人負擔費用，即參保人員發生的普通門診（含慢性病門診）、特殊病種門診、住院費用中不符合醫保支付要求，按基本醫保規定需由個人全額承擔的費用，具體包括：醫保目錄內乙類藥品、醫保目錄內診療服務項目和醫用材料需個人先行自理費用；屬醫保目錄但不符合醫保目錄限定支付要求以及超出醫保目錄限額規定的藥品和醫用材料費用；未納入負面清單管理的自費藥品費用和醫用材料費用；納入準入清單的醫療服務項目費用；參保人員的轉外自理費用按50%納入合理醫療費用。

3.清單管理制度。建立負面清單管理制度，將存在濫用傾向、療效不明確、主要起滋補保健、整形美容等非醫療用途的藥品和診療服務項目、醫用材料納入負面清單，負面清單內的藥品和診療服務項目、醫用材料費用不列入全民健康補充醫療保險保障范圍。建立準入清單管理制度，將尚未納入基本醫保和大病保險支付范圍但療效明顯、價格適宜、適用范圍明確的診療服務項目納入全民健康補充醫療保險范圍。

（五）待遇水平。

1.待遇享受：在規定時間內足額繳納全民健康補充醫療保險費的參保人員，在享受基本醫保、大病保險的基礎上享受全民健康補充醫療保險待遇。

因欠繳保費、中斷參保關系等原因暫?；蚪K止基本醫療保險待遇的，不享受全民健康補充醫療保險待遇。

欠繳基本醫療保險保費人員按規定補繳后、中斷基本醫療保險關系人員重新續保基本醫療保險后，自享受基本醫療保險待遇6個月后開始享受全民健康補充醫療保險待遇。

2.起付標準：全民健康補充醫療保險的起付標準為1.8萬元（其中經大病保險報銷后的自負醫療費用實行零起付）。

3.報銷比例：全民健康補充醫療保險實行梯次報銷比例，不設封頂線。納入報銷范圍的個人負擔費用扣除起付線，累計20萬（含）以下，報銷比例為75%；20萬-50萬（含）部分報銷比例為85%；50萬-100萬（含）部分報銷比例為90%；超過100萬部分報銷比例為95%。

（六）政策支持。

對全民健康補充醫療保險的發展予以政策支持，引導承保機構做好保險服務，提高人民群眾的參保積極性，促進多層次醫療保障體系更好發揮共濟減負作用。

1.參保動員。全民健康補充醫療保險與城鄉居民基本醫療保險實行同時動員、同期參保，醫保部門積極配合承保機構建設線上、線下參保服務渠道，拓展繳費渠道，優化服務舉措，為人民群眾參保繳費提供便捷選擇。各縣（市、區）政府要對重點人員做好參保引導和政策支持，推動職工、困難人員、在校學生全員參保。鄉鎮（街道）等基層政府機構與承保機構做好協同配合，對參保群眾做好政策宣傳、參保動員。各統籌區基本醫保參保人員的全民健康補充醫療保險參保率納入市政府對各縣（市、區）考核。

2.信息共享。以醫保數據安全規范管理為基礎，對全民健康補充醫療保險提供醫保數據精算支持。完善“醫保商保直付平臺”功能，為全民健康補充醫療保險待遇“一站式”結算做好平臺支撐，支持承保機構為參保人員做好主動服務。

3.經辦融合。加強醫保經辦服務與全民健康補充醫療保險承辦服務的融合發展，探索與醫保經辦機構實行合署辦公。市醫保經辦機構與承保機構簽訂合作協議，對部分服務資源實行共享共建，全民健康補充醫療保險承保機構應建立專門的管理服務隊伍，在醫保部門的統一組織下參與醫保經辦服務，加快提升專業運營和服務水平。

4.加強管理。全面實施總額預算下的復合型醫保支付方式，推進DRGs（按疾病診斷分組）點數付費、門診按人頭付費改革，將支付方式改革全面覆蓋全民健康補充醫療保險，強化醫保支付在全民健康補充醫療保險醫療費用管理中的宏觀管控力度。探索建立醫保目錄外藥品、醫用材料的招標管理制度。統籌運用醫保部門和商保機構的管理力量，推進醫療保障綜合監管擴面延伸，對定點醫藥機構和醫保醫師診療服務行為實行監管全覆蓋。依托醫保大數據分析平臺，建立目錄外藥品、診療服務重點監控管理機制，對不合理用藥和診療行為進行重點監管，動態調整全民健康補充醫療保險負面清單和準入清單，聯合各方力量打擊欺詐騙保行為，確保制度穩健發展。

（七）運行管理。

全民健康補充醫療保險實行公益運行，由商業保險機構負責承辦，經營和運行接受醫保、銀保監等政府部門的監督和管理，實行自負盈虧。

1.確定承保機構。由市醫保局會同有關部門選定2-5家服務能力強、經營信譽好的保險機構作為承保機構，鼓勵和引導保險公司采取聯保共保等方式承擔。每一承辦周期為三年。

2.服務費用。由市醫保局與承保機構談判協商確定年度運營費用，主要用于人員隊伍建設、辦公設施配置、信息系統建設、延伸服務、宣傳動員及管理經費等支出。

3.賠付率管控機制。全民健康補充醫療保險籌集資金除服務費用外，要確保全額用于參保人員待遇賠付，賠付率原則上不低于95%。同一承辦周期內，上年結余部分滾存入下一年度使用。一個承辦周期內的結余部分，轉入下一承辦周期滾存使用。年度籌集保費收不抵支時，由承保機構先行墊付，可在下一年度適當調整保費標準。一個承辦周期內的虧損費用，由承保機構自負盈虧。

4.制定細則。承保機構應根據本實施方案，出臺具體服務流程等規定，報市醫保局存檔。

（八）待遇管理。

1.每年12月31日為次年全民健康補充醫療保險的集中參保繳費截止時間，制度運行首年在集中參保繳費截止期前完成參保繳費手續的參保人員，于次年1月1日起享受待遇。

2.設立待遇等待期，未在制度運行首年規定期限前辦理參保繳費的參保人員，需在參保繳費期滿6個月后方可享受待遇。新生兒在出生后90日內參保繳費的、部隊轉業人員（含退役義務兵）轉業后30日內參保繳費的、戶籍遷入人員在遷入之后 30日內參保繳費的、刑滿釋放人員在刑滿釋放后30日內參保繳費的，按照基本醫療保險待遇起始時間享受全民健康補充醫療保險待遇。

3.連續參保人員按規定享受待遇，參保中斷后續保的，自參保期滿6個月后開始享受待遇。

4.在制度運行首年前三個月（2021年1月1日-3月31日）補辦參保繳費的，不設待遇等待期，自參保繳費次日起享受待遇。

四、保障措施

（一）加強組織協調。成立由市政府分管領導任組長的全民健康補充醫療保險工作領導小組，成員由醫保、銀保監、財政、衛健、民政、農業農村、教育、殘聯、工會、稅務等部門及保險企業共同組成，領導小組辦公室設在市醫保局，負責協調和解決工作推進當中存在的問題。各縣（市、區）相關部門按照市級統一部署開展宣傳動員、保費征繳等工作。

（二）落實責任分工。醫保部門要負責統籌制定政策，提供精算支持，做好平臺信息共享，選定承辦企業，落實清單管理制度，會同相關部門做好賠付率管控、規范資金使用管理等工作；銀保監部門負責對承保機構的資質、運營等做好備案管理；財政部門要統籌落實困難人員參保資金；扶貧辦、民政、財政等部門要對原有政府出資型健康扶貧保險類產品加大整合力度，做好制度銜接，提高資金使用效率；衛生健康部門對醫療機構的診療規范行為做好監督指導，協同醫療衛生系統做好全民健康補充醫療保險的醫療服務工作；教育部門要推動做好在校學生的全員參保工作，做到應保盡保；殘聯、工會、稅務等部門按各自職責做好宣傳、指導、配合支持等工作；承保機構要做好市場調研，結合相關部門意見做好精算分析和產品開發，健全管理機制，完善系統建設，為參保人員做好保險服務。

（三）做好綜合保障。各縣（市、區）政府要高度重視全民健康補充醫療保險的引導動員工作，建立困難人員參保資助制度，對單位職工、在校學生做好重點宣傳動員，困難人員、職工基本醫療保險參保人員和在校學生要全員納入參保范圍。鼓勵用人單位和城鄉集體經濟組織為職工和居民購買全民健康補充醫療保險，購買經費按商業健康保險規定在計算個人應納稅所得額時予以稅前扣除。相關政府部門要對原有部門主導型健康保險產品運營企業做好對接指導，原有健康保險產品與全民健康補充醫療保險功能重疊部分要做好銜接，科學調整保費，確保原有待遇不降低，群眾負擔不增加。

（四）強化宣傳引導。推進建立全民健康補充醫療保險是解決人民群眾因病致貧、返貧問題的重要舉措，宣傳部門要加強正面宣傳和輿論引導，充分運用電視、報紙及各類新媒體，廣泛宣傳醫?；菝裾撸皶r反映工作成效，普及商業健康保險知識，增強人民群眾的健康保險意識，共同營造良好工作氛圍。

五、本實施方案從2021年1月1日起開始實施。

附件

麗政辦發〔2020〕80號.cebx